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周根保代表：

您提出的澳门赌博网_现金网游戏-官网：完善定点医药机构医保基金监管的建议》（以下简称建议）收悉，感谢您对我县医保工作的关心与支持，现就建议提出的有关问题答复如下：

医疗保障基金是人民群众的“看病钱”、“救命钱”，基金的使用安全涉及广大群众的切身利益，关系医疗保障制度的健康持续发展。针对您提出的问题，医保局主要采取以下措施加以完善。

一、打造数字监管体系，系好基金使用的“安全带”。一是智能审核“无死角”。充分依托全省统一的智慧医保平台，建立线上初审、申诉、处理全流程审核机制。今年截止9月底，通过智能审核追回医保基金21.25万元。二是智能监控“无遗漏”，全面完成了县域内53家定点零售药店、诊所视频监控系统的安装，实现监管人员实时监控，构建起滞留医保卡、销售日用品、套现等违规行为的精准智能医疗保障监管体系。三是数字监管“全流域”。创新建立基金监管智能平台，重塑医保、医疗、药品价格三方面指标和阈值，形成事前提醒“规则库”，将其嵌入医院HIS系统，自动提醒和拦截医保医师涉嫌违规诊疗行为。在全市率先创新数据分析功能和监督模块，通过统计分析医疗机构药品、耗材、检验检查、诊疗项目4种行为要素，形成疑点线索并及时推送，为拦截违规行为提供数据支撑。截至9月，已有2家公立二级医疗机构、2家民营医院接入该平台，累计提示疑点数据17.75万条，疑点总金额965.86万元，其中有效拦截违规数据2.59万条，拦截违规金额93.2万元。

二、综合运用多种监管方式，当好基金稳健的“捍卫者”。一是扎实开展综合巡查工作。完善信用监管机制，引导定点医药机构扎实开展自查自纠，促进医药机构自觉规范医药服务行为。首次运用综合巡查的方式，抽调业务骨干、医疗专家、第三方工程师等人员，对14家定点医药机构在协议管理、支付方式等11个方面进行“安全体检”。截至9月，核实违规医疗费用共计114.66万元，协议处理定点医药机构3家次，约谈机构负责人 4人次，暂停医保结算1家，追回违规金额1.52万元。二是规范开展联合执法，与公安、卫健、审计、市场监管、药监、法院、检察院等部门，积极开展联合执法，2024年一季度，联合卫健实施双随机跨部门联合专项检查3家次。

三、完善部门协作机制，优化基金监管“协同链”。一是建立多方协作机制，联合澳门赌博网_现金网游戏-官网：公安局 澳门赌博网_现金网游戏-官网：人民检察院 澳门赌博网_现金网游戏-官网：人民法院发文《澳门赌博网_现金网游戏-官网：医保领域行政执法与刑事司法衔接工作联席会议制度》，完善了线索移交、案情会商、联合督查、情况通报、行政执法办案等各项工作制度，进一步规范行政执法行为。二是以全省医保基金监管综合治理试点为契机，在全市率先成立共享法庭—医保基金监管服务站，推动司法审判与医疗保障基金监管有效衔接。同时在诉前环节率先引入医保市场化求和调解力量，参与复杂案件核查讨论，提高涉医纠纷化解率。2023年9月成立以来，服务站累计处理纠纷202件，涉及追回医疗费用616余万元，调解成功率100%，实现“零”起诉。2024年监管试点工作成效获市领导表扬肯定“做法很好！”

四、强化自我管理主体责任，牵好基金支付的“牛鼻子”。一是建立自查自纠机制，针对专项治理、飞行检查发现的问题，组织定点医药机构开展自查自纠，巩固扩大治理成效，截止9月底，全县通过自查自纠退回医保基金共计34.97万元。二是强化“医保医师”自身建设，以服务协议为基础，完善医保医师准入机制；以集中培训为载体，提升专业水平，建局以来，每年举办三期全县定点医疗机构医保医师集中培训班，5年来，共开展集中培训15次，培训医保医师近3000人次。三是激发“医疗机构”自我管理内生动力，建立定期会商机制，引导医院全面落实落细医保各项改革政策，推动定点医药机构自觉制定内部管理制度和运行体系，鼓励医院积极落实药械集采改革、医疗服务价格改革，严格规范使用医保基金，坚持医、保、患三方共赢的改革目标，注重统筹兼顾，促进医保、医疗、医药协同发展和治理。

再次感谢您对医保工作的关注与支持，希望您继续关心、支持医保工作，多提宝贵意见和建议。

联系人：何慧芳   联系电话：8512621（682663） 

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 2024年11月11日